抗精神病药用于痴呆患者:四条循证学推荐|温故知新

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目前,痴呆患者超说明书使用抗精神病药的情况十分普遍:

  • 从理性的角度出发,很多专家对这一现象提出了批评,认为抗精神病药可导致诸多不良转归,应尽可能限制其在痴呆患者中的应用;

  • 从实际操作的角度出发,一线照料者及医务工作者常常感到委屈和无力:面对痴呆精神行为症状(BPSD),各种资源跟不上,除了抗精神病药,还能用什么?

  • 一项发表于Current Psychiatry的文章中,Helen C. Kales等针对抗精神病药在痴呆患者中的应用进行了论述,并基于循证学证据给出了建议。以下为内容要点:

      抗精神病药与BPSD  

    BPSD的常见表现包括激越、妄想、幻觉、攻击行为、反复提问、无目的的来回走动及其他不合时宜的行为。这些现象可出现于各种痴呆类型的各个时段,常被视为痴呆护理中最复杂、最痛苦、最麻烦的环节,还可造成住院时间延长、死亡率升高等一系列不良转归。

    尽管包括美国精神医学学会(APA)在内的很多权威机构均建议,将非药物干预作为BPSD的一线治疗手段,但这一推荐在临床实践中基本无法落地:大家普遍感觉实在缺乏其他的治疗选择,而精神药物仍然是治疗BPSD的主力,尤其是抗精神病药。

    其中,第二代抗精神病药(SGAs)的证据最强,但收益微弱,标准化效应量仅为0.13-0.16。具体到药物,只有利培酮在加拿大和欧洲拥有攻击行为的适应证;一项纳入了5项RCTs的研究显示,利培酮在治疗痴呆患者的攻击行为方面优于其他SGAs。第一代抗精神病药(FGAs)的证据较少,但氟哌啶醇或许有助于改善攻击行为。


      不良事件  

    痴呆患者使用抗精神病药究竟有哪些危害?一项Meta分析显示,相比于安慰剂,SGAs组以下不良反应的发生率更高:镇静、锥体外系反应、异常步态、水肿、尿路感染/尿失禁、认知损害及卒中。另一项42个研究中心参与的大规模研究中,421名存在BPSD的阿尔茨海默病患者随机使用了利培酮、奥氮平、喹硫平或安慰剂治疗。结果显示,SGAs组帕金森征、锥体外系反应、意识混乱/精神状态改变、体重/体重指数增加较安慰剂组更多。

    2005年的FDA黑框警告中,肺炎及心血管不良反应是使用SGAs的痴呆患者的主要死因;研究显示,肺炎风险与药物剂量呈量效关系。另一项观察性研究发现,使用FGAs的患者更容易因室性心律失常或心脏停搏入院,而SGAs则无此现象。


      死亡率  

    一项针对17项安慰剂对照研究的再分析显示,使用SGAs的痴呆患者的死亡率为对照的1.7倍。这一结果促使FDA发布了黑框警告。

    具体到药物,一项纳入超过33,000名痴呆患者的研究中,各种分析(意向治疗、暴露、倾向匹配)均显示,新使用氟哌啶醇者的死亡率最高,随后依次为利培酮及奥氮平、丙戊酸、喹硫平。另一项回顾性研究共纳入了90,786名65岁及以上痴呆患者,并计算了各种抗精神病药治疗下的伤害需治数(NNH),即治疗多少例患者可导致一例死亡,数字越大越安全。结果显示,氟哌啶醇为26,利培酮为27,奥氮平为40,喹硫平为50。

    结合既往研究证据,死亡风险最高的抗精神病药为氟哌啶醇及氯丙嗪,均为第一代药物;死亡风险最低的是奥氮平、喹硫平及齐拉西酮。


      变化趋势  

    FDA发布安全性警告前,使用抗精神病药的痴呆患者比例很高,如2002年至2004年间,门诊痴呆患者的使用率为19%。

    事实上,从上世纪九十年代开始,SGAs的使用即呈现上升趋势;2003年开始下降,可能与一系列其他的安全性警告(如糖尿病、代谢综合征及卒中风险等)相关。2003-2005年间,利培酮与奥氮平的使用下降,而喹硫平则显著上升;黑框警告后,喹硫平也开始下降。

    2012年,美国政府部门报告称,14%的社区痴呆患者正在使用抗精神病药。而在疗养院等机构,这一比例则高得多,可能在三分之一左右。


      核心建议  

    基于现有证据,针对抗精神病药在痴呆患者中的使用,主要有以下原则:

  • 所有精神药物中,SGAs治疗痴呆BPSD的证据相对较多,但其疗效最多只能算微弱。其中,利培酮治疗攻击行为的证据最多,且在部分国家拥有适应证,其疗效也可能有一定优势。

  • FGAs中,氟哌啶醇也可在一定程度上改善攻击行为,但证据不强,且可带来死亡风险的显著升高。

  • 就痴呆患者的死亡风险而言,FGAs>SGAs>其他精神药物;SGAs中,利培酮最高,奥氮平次之,喹硫平最低。

  • 从风险收益比的角度出发,抗精神病药不应作为一线治疗,而仅应用于那些存在显著伤人及自伤风险、行为及环境干预效果欠佳的痴呆患者,作为一种「保底」的手段。


  •   非药物干预:DICE  

    尽管使用抗精神病药似乎更省事一些,但作为专业人员,临床医师仍应首先考虑非药物治疗,并参考DICE过程,即描述行为(describe)——调查原因(investigate)——制定方案(create)——评价效果(evaluate)。

    1. 描述行为(describe):力求完整全面,包括谁(who)、什么(what)、何时(when)及哪里(where)。

    例如,「激越」并不是一种合格的描述,正如「气短」对于内科医师而言也过于简略。除了事件的性质,不要忘了探讨问题行为对患者本人及照料者所造成的痛苦程度。

    2. 调查原因(investigate):探讨问题行为的潜在原因。

  • 患者因素:疼痛、感染、感官改变、药物不良反应等。

  • 照料者因素:不良的沟通方式(如冲着患者叫喊)、对痴呆患者的期望值过高等。

  • 环境因素:周围过于喧嚣、电视的声音过于刺耳等。

  • 3. 制定方案(create):通过关注躯体问题或行为/环境干预,处理问题行为的潜在原因。

  • 为照料者提供教育或支持。

  • 强化照料者与痴呆患者的沟通。

  • 为痴呆患者创造有意义的活动。

  • 将任务简单化。

  • 确保环境安全。

  • 调整环境刺激(刺激不足时加强,过强时调低)。

  • 4. 评价效果(evaluate):评估各种干预措施的疗效。如果有效,则让照料者继续执行;若无效,则采用新的策略。


    文献索引:Kales HC, et al. Prescribing antipsychotics in geriatric patients: Focus on dementia. Current Psychiatry. 2017 December;16(12):24-30

     
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